彭琬晴 医师
痣与皮肤癌筛查｜就诊前问卷
您可以先浏览问题，也可以提前填写。无需特意打印或提前完成。不确定的项目可勾选“不确定”，就诊时再与医师讨论。
姓名：
出生日期（年／月／日）： 填写日期：
1 本次就诊的原因
您本次希望检查什么？可多选。
您是否注意到新出现或发生变化的痣或其他皮肤病变？
是否有皮损反复出血、结痂、瘙痒、疼痛或一直不愈合？
以上任一题回答“是”，请写明部位、出现多久，以及注意到哪些变化：
2 个人皮肤病史
您是否曾被诊断为黑色素瘤？
如是，请写明确诊年份及部位：
您是否曾被诊断为其他皮肤癌，例如基底细胞癌或鳞状细胞癌？
如是，请写明类型、确诊年份及部位：
医师是否曾告知您有不典型痣或发育不良痣？
这些痣是否曾接受活检或切除？
您是否曾做过全身皮肤检查或痣的摄影建档？
如是，大约何时，做过哪种检查：
3 家族史
您的父母、兄弟姐妹或子女是否曾被诊断为黑色素瘤？
如是，请写明亲属关系、患病人数及大约确诊年龄：
4 痣的数量与日晒情况
您大约有多少颗痣？估计即可，无需逐一清点。
未使用防晒时，您的皮肤在强烈日晒后通常有什么反应？请选择最接近的一项。
您是否曾严重晒伤或晒出水疱，尤其在儿童或青少年时期？
您是否使用过室内日光浴床或用于晒黑的日光灯？
如使用过，大约使用了几年：
您的工作、运动或其他活动是否经常需要日晒？
如是，请简单说明：
5 健康状况与用药
您是否有影响免疫功能的疾病，或正在服用抑制免疫功能的药物？
如是，请写明疾病及／或药物，也可携带用药清单：
您是否接受过器官移植？
如是，请写明移植器官及年份：
就诊前准备
如有既往皮肤活检报告、痣的摄影建档资料，或能显示皮损变化的旧照片，请带来供医师参考。无需知道所有答案，也无需清点全身的痣。
本问卷用于辅助问诊，不能诊断皮肤癌，也不能替代皮肤检查。